手机端（一）病历书写基本要求
1、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。
2、病历一律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和《手术分类名称》填写。
（二）门诊病历书写要求
1、简明扼要：病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或影象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师（士）写并签全名。
2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。
3、每次诊治、均应填写日期，急诊应加填时间。
4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步影象诊断。
7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
（四）住院病历书写要求
1、新入院病人必须填写完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史（女病人月经史、婚姻史、生育史）、体格检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗处理意见，由医师书写签名。
2、入院记录应在24小时内完成，急诊病人应即刻检查填写。入院记录要求书写详细、准确、表达清楚、内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划。
3、再次入院者（同病或原病密切相关的疾病）应写再次入院病历。
4、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查，所见鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间，病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由主治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
5、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录，麻醉记录，手术后返回病房的当日病情，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。
6、更换主治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结。阶段小结每月一次由主治医师负责填入病程记录内。
7、凡决定转诊，转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊，转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
8、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
9、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划。由主治医师书写、主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施，死亡时间、死亡原因，由经治医师书写、主治医师签全名。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。
